Planos de saúde devem cobrir integralmente o tratamento para diagnósticos de autismo e síndrome de down
Tópicos:
1 – Resumo
Conforme entendimento firmado pelo poder judiciário, os Planos de Saúde devem cobrir o tratamento completo para pessoas com autismo ou síndrome de down, abrangendo consultas, terapias e medicamentos.
Inclusive, caso exista no contrato de Plano de Saúde uma cláusula excluindo a cobertura desse tratamento, ou até mesmo limitando um determinado número de sessões, essa cláusula pode ser considerada abusiva e anulada pela justiça!
E mais, se o Plano de Saúde negou o tratamento, e a pessoa passou a arcar com os custos do próprio bolso, é possível solicitar judicialmente o reembolso.
Como se sabe, os tratamentos adequados podem melhorar substancialmente a qualidade de vida dos pacientes, aprimorando o seu comportamento, comunicação e interação social.
Portanto, é essencial que os pacientes e suas famílias estejam cientes de seus direitos e busquem orientação para garantir o cumprimento da legislação.
2 – Quais planos de saúde estão obrigados a oferecer a cobertura?
De acordo com a legislação vigente, todas as operadoras de planos de saúde precisam oferecer cobertura para as intervenções de Transtornos do espectro autista (TEA).
Isso inclui serviços de avaliação diagnóstica, terapias comportamentais, terapias de fala e linguagem, terapias ocupacionais, fisioterapia e outras estratégias médicas necessárias no desenvolvimento da criança.
3 – Quais procedimentos devem ser abarcados?
É um direito de todas as famílias com TEA ter a cobertura da operadora de plano de saúde no cumprimento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Esse documento estabelece os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura básica pelos planos de saúde. Ou seja, determina a cobertura mínima obrigatória válida para os planos contratados.
Além disso, de acordo com a ANS, pessoas diagnosticadas com TEA têm um limite diferenciado para sessões de terapia e intervenções. No entanto, ele não é definido pelo máximo de horas de intervenção, mas sim pelo limite mínimo.
É necessário verificar se todas as terapias e serviços essenciais estão contemplados no rol e se não existe nenhum tipo de negação quanto a ultrapassar as sessões pré-determinadas pela ANS.
4 – Prazo de Carência
A Lei dos Planos de Saúde prevê prazos de até 180 dias após a conclusão do contrato para a cobertura de procedimentos relacionados ao autismo.
Não existe nenhum tipo de carência estendida para iniciar as intervenções, por isso, é importante verificar as operadoras e possíveis prazos, evitando ampliação de tempo em um período excessivamente longo.
Além disso, todos os planos de saúde seguem prazos determinados para a realização de procedimentos. Essas datas são definidas a partir da Resolução Normativa 259, de 2011.
Atualmente, os prazos são os seguintes:
Serviços de urgência e emergência: atendimento imediato;
Exames de análises clínicas: prazo de 3 dias úteis;
Consultas básicas (pediatra, clínico geral): prazo de 7 dias úteis;
Agendar terapias e consultas com especialistas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia: 10 dias úteis;
Agendar consulta com médicos especialistas em psiquiatria e neurologia: 14 dias úteis;
Realização de procedimentos de alta complexidade: 21 dias úteis.
5 – Redes Credenciadas
É importante que a operadora de plano de saúde possua uma rede credenciada de profissionais e instituições especializadas em autismo para oferecer para a família.
Por isso, garanta que você tenha acesso a profissionais qualificados da psicologia, neuropediatria, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, que possam oferecer os serviços necessários para a criança no espectro.
Caso a operadora não possua rede credenciada, é possível pleitear na justiça que o convênio restitua os respectivos valores dispendidos em clínicas particulares.
Nosso escritório está à disposição para quaisquer dúvidas relacionadas ao assunto.
